Uppföljning
Demenssjukdom leder till att personens kognitiva och funktionella förmågor succesivt försämras och att behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar över tid. Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst årligen, eller när tillståndet av andra skäl kräver det, göra en medicinsk och social uppföljning.
Uppföljningen kan kräva insatser från flera professioner (multiprofessionellt teambaserat arbete) i samverkan med kommunen. Det kan röra sig om läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare, omvårdnadspersonal, kurator och arbetsterapeut. En samordnad individuell plan (SIP) bör planeras och genomföras.
Uppföljningen ska innefatta:
- Information från patient samt anhörig/närstående och personal. Syftet är att bedöma allmäntillstånd, aktuella symtom samt funktions- och aktivitetsförmåga.
- Bedömning av kognition med MMSE-SR och Klocktest ev. MoCA. För att bedöma körförmåga krävs ytterligare tester. >Länk MMSR-SR (MMT) >Länk MoCa >Länk Klocktest
- Strukturerad uppföljning och utvärdering av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
- Fördjupad läkemedelsgenomgång
- Munhälsa och eventuella ätproblem
- Matlust, nutrition och viktutveckling
- Risk för fall
- Medicinsk undersökning inklusive EKG och labprover
- Uppföljning av boende och kommunala biståndsinsatser då behov finns av detta
- Erbjuda SIP
- Erbjuda anhörigstöd
För uppföljning är det lämpligt att använda SveDems mall som underlag. Uppföljning registreras i SveDem. >Mall för uppföljning