Uppföljning

Demenssjukdom leder till att personens kognitiva och funktionella förmågor succesivt försämras och att behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar över tid. Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst årligen, eller när tillståndet av andra skäl kräver det, göra en medicinsk och social uppföljning. 

Uppföljningen kan kräva insatser från flera professioner (multiprofessionellt teambaserat arbete) i samverkan med kommunen. Det kan röra sig om läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare, omvårdnadspersonal, kurator och arbetsterapeut. En samordnad individuell plan (SIP) bör planeras och genomföras. 

Uppföljningen ska innefatta:

• Information från patient samt anhörig/närstående och personal. Syftet är att bedöma allmäntillstånd, aktuella symtom samt funktions- och aktivitetsförmåga.
• Bedömning av kognition med MMSE-SR och Klocktest ev. MoCA. För att bedöma körförmåga krävs ytterligare tester. >Länk MMSR-SR (MMT)  >Länk MoCa >Länk Klocktest
• Strukturerad uppföljning och utvärdering av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
• Fördjupad läkemedelsgenomgång
• Munhälsa och eventuella ätproblem
• Matlust, nutrition och viktutveckling
• Risk för fall
• Medicinsk undersökning inklusive EKG och labprover
• Uppföljning av boende och kommunala biståndsinsatser då behov finns av detta
• Erbjuda SIP
• Erbjuda anhörigstöd

För uppföljning är det lämpligt att använda SveDems mall som underlag. Uppföljning registreras i SveDem. >Mall för uppföljning