FOU Logotyp

Uppföljning

Demenssjukdom leder till att personens kognitiva och funktionella förmågor succesivt försämras och att behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar över tid. Enligt de nationella riktlinjerna bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten minst årligen, eller när tillståndet av andra skäl kräver det, göra en medicinsk och social uppföljning. 

Uppföljningen kan kräva insatser från flera professioner (multiprofessionellt teambaserat arbete) i samverkan med kommunen. Det kan röra sig om läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare, omvårdnadspersonal, kurator och arbetsterapeut. En samordnad individuell plan (SIP) bör planeras och genomföras. 

Uppföljningen ska innefatta:

  • Information från patient samt anhörig/närstående och personal. Syftet är att bedöma allmäntillstånd, aktuella symtom samt funktions- och aktivitetsförmåga.
  • Bedömning av kognition med MMSE-SR och Klocktest ev. MoCA. För att bedöma körförmåga krävs ytterligare tester. >Länk MMSR-SR (MMT)  >Länk MoCa >Länk Klocktest
  • Strukturerad uppföljning och utvärdering av beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
  • Fördjupad läkemedelsgenomgång
  • Munhälsa och eventuella ätproblem
  • Matlust, nutrition och viktutveckling
  • Risk för fall
  • Medicinsk undersökning inklusive EKG och labprover
  • Uppföljning av boende och kommunala biståndsinsatser då behov finns av detta
  • Erbjuda SIP
  • Erbjuda anhörigstöd

För uppföljning är det lämpligt att använda SveDems mall som underlag. Uppföljning registreras i SveDem. >Mall för uppföljning

Matilda Gränsmark

Utvecklingsledare

E-post: matilda.gransmark@fou.sormland.se
Tel: 016-541 40 92