FOU Logotyp

Dokumentation

Se filmen från Trollhättans Stad om Social dokumentation (12 min). När du sett filmen, läs eller lyssna på texten om social dokumentation och ta del av Eskilstuna kommuns film om Frank och matlådan.

Välj om du vill läsa texten, eller lyssna på ljudfilerna. (Del 1 nedan är ca 8 min och del 2, längre ned, är ca 12 min)

Personal inom kommunens vård och omsorg är skyldig att dokumentera. Skyldigheten regleras i socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Om du utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska dessa också dokumenteras.  

Dokumentationen utförs i ett verksamhetssystem. När du påbörjar din anställning får du inloggningsuppgifter till systemet och en introduktion i hur du ska hantera systemet. Här tar vi upp varför du ska dokumentera och vad som ska stå med i dokumentationen.

Dokumentationen beskriver hur de insatser som beviljats av biståndshandläggare eller som har delegerats av hälso- och sjukvårdspersonal, genomförs i praktiken. Dokumentation är ett arbetsredskap för personalen så att de på ett rättssäkert sätt kan tillgodose den enskildes behov. Dokumentationen möjliggör att det går att följa den individuella planeringen, handläggningen av ärendet, genomförandet och uppföljningen. Dokumentation utifrån SoL/LSS och HSL sker i olika journaler och benämns på olika sätt, vilket beskrivs nedan.

Social dokumentation

Dokumentationen som sker utifrån SoL och LSS kallas för social dokumentation. Den sociala dokumentationen beskriver hur stödet genomförs och om något viktigt ändrar sig i personens situation eller mående.

Skaffa dig kunskap om vilka lokala rutiner som finns kring dokumentation för din arbetsplats
och fråga gärna din arbetsgrupp om dokumentationen och ert verksamhetssystem.

Personal inom kommunens vård och omsorg är skyldig att dokumentera enligt socialtjänstlagen (SoL) och enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Social dokumentation beskriver hur vården och omsorgen praktiskt ska genomföras

Det finns grundläggande bestämmelser för vad som ska dokumenteras i socialtjänsten. Både biståndshandläggare och utförare ska dokumentera.  Den här introduktionen fokuserar på dokumentationen som sker hos utföraren, där genomförandeplan och social journal är centralt. Social dokumentation beskriver hur de insatser som biståndshandläggare beviljat genomförs i praktiken av utförarna.

Utförare ska skriva Social dokumentation därför att:

  • Det är lagstadgat
  • Det skapar förutsättningar att arbeta lika
  • Personalen vet vad som ska göras
  • Den enskilde vet vad som ska göras
  • Rättssäkerhet för både den enskilde och personal
  • Följa utvecklingen hos den enskilde, både förbättringar och försämringar
  • Beskriver hur den enskilde vill vara delaktig i olika aktiviteter

Genomförandeplan

Grunden för den sociala dokumentationen är genomförandeplanen, i den framgår hur insatsernas olika aktiviteter ska genomföras. Genomförandeplanen är skriven av personal tillsammans med den enskilde och kan liknas vid ett överenskommelsedokument om hur den enskilde vill att stödet från personalen ska ges. Ofta är det den enskildes kontaktpersonal som skriver genomförandeplanen tillsammans med den enskilde.

Läs genomförandeplanen

Läs genomförandeplanen innan du träffar den enskilde för första gången. Genom att läsa planen får du kunskap om vad du ska göra och hur du ska ge stödet. Det är bra att läsa genomförandeplanen vid upprepade tillfällen för att komma ihåg hur stödet ska utföras.  I genomförandeplanen hittar du även information om eventuella mål som personen har kopplat till stödinsatserna. [1] Det är viktigt att känna till vilka mål som den enskilde och kontaktpersonalen har kommit överens om, för att du ska kunna ge ett så bra stöd som möjligt. En genomförandeplan ska uppdateras regelbundet, cirka var sjätte månad eller när den enskildes behov och/eller stödinsatser till stor del ändras.[2]

Exempel - vikten av genomförandeplan.

Mia har svårt att röra sig. Ibland berättar inte Mias personal vad de gör när de stödjer henne med förflyttningar, då ropar Mia högt så att en del blir rädda för henne. Mias god man ber att det skrivs in i genomförandeplanen att Mia vill att personal berättar för henne vad de gör i de olika momenten när de stödjer henne med förflyttning. Genom att finns beskrivet i genomförandeplanen hur Mia vill att stödet ges, kan all personal (ordinarie och vikarier) få kunskap om hur de kan göra Mia trygg vid förflyttningar.

Se filmen som tagits fram av Eskilstuna Kommun och reflektera över frågorna.

Reflektionsfrågor:

  • Hur kan det underlätta för den enskilde om all personal läser genomförandeplanen och får kunskap om hur den enskilde vill att stödet ska ges?
  • Hur kan det underlätta för den enskilde om all personal ger stödet på ett liknande sätt utifrån den enskildes önskemål?
  • Varför underlättar det för vikarier och ordinarie personal om det finns dokumenterat hur personen vill att stödet ska ges?

Välj om du vill läsa resten av texten eller lyssna på ljudfilen (ca 12 min).

Social journal

Genomförandeplanen är grunden för den sociala dokumentationen. Den sociala journalen är dock ditt dagliga arbetsverktyg. Det är viktigt att du läser den sociala journalen för att hålla dig uppdaterad kring om det hänt något nytt som är av vikt för den enskilde.

Utgå ifrån avvikelser

Journalanteckningarna ska utgå ifrån de händelser som avviker från det ”normala” för genomförandeplanen, hur stödet ges, den enskildes situation och mående. Det betyder att du inte ska beskriva vanligt förekommande och vardagliga händelser som ingår i det ”vanliga” sättet stödet utförs på eller personens ”vanliga” situation eller mående. Du behöver alltså inte skriva i journalen om du har utfört en insats enligt genomförandeplanen och inget särskilt har hänt. Du ska dokumentera i den sociala journalen om något viktigt och annorlunda hänt kring hur stödet gavs, den enskildes situation och/eller mående.

Syftet med journalen

Syftet med journalen är att det ska gå att följa när något avvikit från genomförandeplanen gällande hur stödet genomförs, vad som inte genomförs och hur situationen ser ut för den enskilde över tid. Genom journalanteckningar får all personal i arbetsgruppen kännedom om viktiga händelser som skett kring den enskilde. På så vis kan personal vid behov vidta åtgärder, anpassa bemötandet, stödet och följa upp hur situationen utvecklar sig. Utifrån den sociala journalen ska det även vara möjligt att följa upp hur insatserna fungerar.

Kronologiskt och kortfattat

Den sociala journalen ska innehålla kronologiska anteckningar (dvs. anteckningar i tidsordning) som ska ge läsaren en bild av vad som har hänt och vad som planeras i genomförandet eller uppföljningen av en insats.

Journalanteckningar bör vara kortfattade och sakliga. Undvik värderingar och beskriv gärna faktiska omständigheter. Anteckningarna ska skrivas fortlöpande utan oskäligt dröjsmål.[3] Det betyder att du ska dokumentera händelsen så snart du kan.

Huvudsakligen är det detta som ska dokumenteras i journalen:

      • Händelser av vikt
      • Utebliven insats
      • Det som avviker eller delvis avviker från genomförandeplanen
      • Händelser som påverkar hur stödet ges
      • Förändringar i mående, färdigheter och situation –förbättringar och försämringar
      • Åtgärder
      • Hur situationen utvecklas
      • Inkommande handlingar

Skriv objektivt och respektfullt

Undvik värdeladdade och kränkande ord. Beskriv istället korrekt och sakligt det som hänt. Tänk att du beskriver händelsen som ett ”foto” av vad du såg. Det kan vara till hjälp att tänka att du beskriver personen och händelser på det sätt som du själv skulle vilja bli beskriven.

Exempel 1:

”Lisa har gapat och skrikit så jag har fått ont i huvudet”, ” har varit jobbig.” Skriv istället: ”Lisa har gått fram och tillbaka i korridoren och bankat i väggen och ropat under stora delar av dagen.”

Den första beskrivningen utgår från personalens arbetssituation och beskriver inte den enskildes situation. Beskriv istället den enskildes situation, vad du iakttagit under dagen.

Exempel 2:

”Kalle verkar förvirrad.” Detta är en tolkning som någon gjort, beskriv istället vilka iakttagelser du gjort, till exempel kan du skriva: ”Kalle har vid flera tillfällen under dagen talat osammanhängande och kunde inte minnas var han bor.”

Dokumentation - ej genomförda insatser

Dokumentera om insatsen ej genomförts på begäran av individen. Dokumentera även om individen uppgett någon anledning till att den tackat nej till insatsen. Dokumentera om verksamheten var orsaken till att insatsen uteblev, till exempel på grund av personalbrist.

Exempel:

”2020-04-07 Tobias ringer och berättar att han ska resa bort på fredag och inte kan ta emot planerat stöd. Tobias kommer tillbaka på måndag eftermiddag.”

När en insats inte genomförts på grund av en brist i verksamheten (exempelvis personalbrist) ska det utöver en journalanteckning även upprättas en avvikelse som arbetsplatsen sedan använder som underlag i sitt förbättringsarbete.[1] [2] [3]. Mer information om avvikelser finns under område Avvikelser och Lex Sarah.

Dokumentation enligt HSL

Som personal kan du få uppdrag att utföra delegerade Hälso- och sjukvårdsinsatser enligt HSL. Delegation för dessa insatser får du av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunen, tex sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator.

Om du utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser enligt HSL ska du dokumentera inom ramen för hälso- och sjukvårdsjournalen,

      • Det är lagstadgat
      • Det skapar förutsättningar att arbeta lika
      • Personalen vet vad som ska göras
      • Den enskilde vet vad som ska göras
      • Rättssäkerhet för både den enskilde och personal
      • Följa utvecklingen hos den enskilde, både förbättringar och försämringar
      • Beskriver hur den enskilde vill vara delaktig i olika aktiviteter

Utförda hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras inom ramen för hälso- och sjukvårdsjournalen, vilken inte är densamma som den sociala journalen. Dokumentationen är utformad på olika sätt i olika kommuner och kan till exempel kallas för vårdprocesser eller vårdplan.  Det är legitimerad personal inom den kommunala hälso- och sjukvården som upprättar vårdprocesser eller vårdplan och i den beskrivs det hur hälso- och sjukvården praktiskt genomförs och händelser av vikt som är kopplade till hälso- och sjukvårdsinsatsen.

Skaffa dig kunskap om vilka lokala rutiner som finns kring dokumentation för din arbetsplats
och fråga gärna din arbetsgrupp om dokumentationen.

Det kan ibland upplevas svårt att skilja mellan vad som är dokumentation enligt HSL eller SoL/LSS. En utgångspunkt kan vara att det som beviljats i uppdraget från biståndshandläggaren ska dokumenteras i den sociala dokumentationen (SoL/LSS) och det som har ordinerats av den kommunala Hälso- och sjukvårdspersonalen (tex sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut eller kurator) ska dokumenteras i dokumentationen utifrån HSL.[4]

Tipsen som nämns ovan kring vad du ska tänka på vid social dokumentation är till stor del även giltiga för vad du ska tänka på vid dokumentation utifrån HSL.   


Extramaterial

Socialstyrelsen: Dokumentation – Vad ska dokumenteras i socialtjänsten?

https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/dokumentation-vad-ska-dokumenteras-i-socialtjansten

https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/journal-inom-socialtjansten


Referenser

[1] https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/dokumentation-vad-ska-dokumenteras-i-socialtjansten

[2] Carlsson och Nilsson (2016), ”Social dokumentation i handläggning och genomförande”

[3] https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/journal-inom-socialtjansten

[4] https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/dokumentation/patientjournal/

[5] https://www.ivo.se/sok/?q=lex%20sarah&time=a&type=w,d&cat=

Områdesdetaljer

Område: Dokumentation

Kategori: Prioriterat område

Tidsåtgång: cirka 35 min

Innehåll: Texter/ljudfiler, film och referenser

Utvärdering: >Länk till frågorna