FOU Logotyp

Dokumentation

Personal inom kommunens vård och omsorg är skyldig att dokumentera. Skyldigheten regleras i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Om du utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser ska dessa också dokumenteras.  

Dokumentationen utförs i ett verksamhetssystem. När du påbörjar din anställning får du inloggningsuppgifter till systemet och en introduktion till hur du ska hantera systemet. Här tar vi upp varför du ska dokumenterar och vad som ska stå med.

Skaffa dig kunskap om vilka lokala rutiner som finns kring dokumentation för din arbetsplats
och fråga gärna din arbetsgrupp om dokumentationen.

Social dokumentation

Personal inom kommunens vård och omsorg är skyldig att dokumentera enligt socialtjänstlagen (SoL) och enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Social dokumentation beskriver hur vården och omsorgen praktiskt ska genomföras

Det finns grundläggande bestämmelser för vad som ska dokumenteras i socialtjänsten. Både biståndshandläggare och utförare ska dokumentera. Nedanstående text fokuserar på dokumentationen hos utföraren, där genomförandeplan och journal är centrala.

Social dokumentation ska genomföras av utförare därför att:

  • Det är lagstadgat
  • Det skapar förutsättningar att arbeta lika
  • Den enskilde vet vad som ska göras
  • Personalen vet vad som ska göras
  • Rättssäkerhet för både den enskilde och personal
  • Synliggöra brukarens delaktighet

Social dokumentation beskriver hur beviljade insatser praktiskt ska genomföras. Dokumentation är ett arbetsredskap för personalen för att på ett rättssäkert sätt kunna tillgodose den enskildes behov. Dokumentationen möjliggör att det går att följa den individuella planeringen, handläggningen av ärenden, genomförandet och uppföljningen.

Genomförandeplan

Grunden för den sociala dokumentationen är genomförandeplanen, i den framgår hur insatserna ska genomföras. Genomförandeplanen är skriven av personal och brukare tillsammans och kan liknas vid ett överenskommelsedokument om hur personen vill att stödet från personalen ska ges. Innan du möter en brukare för första gången är det därför bra att du läser igenom genomförandeplanen för att veta vad du ska göra och hur du ska göra det. I genomförandeplanen hittar du även information om mål för insatsen. [1] Det är viktigt att du känner till vilka mål som personal och brukare kommit överens om för att du ska kunna ge ett så bra stöd som möjligt. En genomförandeplan ska uppdateras regelbundet, ca var sjätte månad eller när insatserna ändras väsentligen.[2]

Exempel - vikten av genomförandeplan.

Mia ska flytta in på ett äldreboende i en Sörmländsk kommun. Mia känner sig trygg när personal alltid beskriver högt vad de gör i olika moment när de stödjer henne med olika förflyttningar. Det är inte alltid att personalen gör på det här sättet och det har ibland hänt att Mia skriker till på personalen så att de blir rädda för henne. När Mias gode man ber om att få läsa hennes genomförandeplan ser gode mannen att detta inte finns beskrivet i planen och ber kontaktpersonalen att skriva in det. På så vis kan alla personal läsa och ta till sig kunskap om hur de kan göra Mia trygg i förflyttningarna.

Social journal

Om genomförandeplanen är grunden för den sociala dokumentationen så är den sociala journalen ditt dagliga arbetsverktyg. I journalen ska du skriva händelser av vikt. Du behöver inte skriva social journal om du utfört en insats enligt genomförandeplanen och allt gått helt enligt planen. Men om något viktigt skett, som du och dina kollegor behöver veta för att ge ett bra stöd, då ska du dokumentera det. Syftet med journalen är att det ska gå att följa vad som görs och hur situationen ser ut för den enskilde över tid. Utifrån den sociala journalen ska det även gå att följa upp hur insatserna har fungerat.

Den sociala journalen ska innehålla kronologiska anteckningar som ska ge läsaren en bild av vad som hänt och vad som planeras i ärendet, genomförandet eller uppföljningen av en insats. Det är åtgärder, faktiska omständigheter och händelser av betydelse som ska antecknas. Journalanteckningarna bör vara kortfattade och sakliga, undvik värderingar. Anteckningarna ska föras fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål.[3] Det betyder att du ska dokumentera händelsen så snart du kan.

Huvudsakligen är det nedanstående punkter som ska dokumenteras i journalen:

  • Det som avviker eller delvis avviker från genomförandeplanen
  • Hur situationen utvecklas
  • Inkommande handlingar
  • Händelser som påverkar hur stödet ges
  • Utebliven insats

Tänk på det här när du dokumenterar:

  • Dokumentationen ska föras med respekt för den enskildes integritet dvs. inga värderande omdömen.
  • Beskriv korrekt och sakligt det som hänt ”tänk foto” vad såg jag. Beskriv person och händelser på det sätt som du själv.
  • Journalanteckningarna ska inte utgå från vanligt förekommande händelser utan utifrån händelser som avviker från det ”normala”.
  • Det som avviker från genomförandeplanen behöver inte vara kopplat till något negativt utan dokumentera även brukarens framsteg och förändringar i positiv riktning. 

Skriv objektivt

Undvik värdeladdade och kränkande ord. Beskriv istället korrekt och sakligt det som hänt. Tänk att du beskriver händelsen som ett ”foto” av vad du såg. Det kan vara till hjälp att tänka att du beskriver personen och händelser på det sätt som du själv skulle vilja bli beskriven.

Exempel 1:

”Lisa har gapat och skrikit så jag har fått ont i huvudet”, ” har varit jobbig.” Skriv istället: ”Lisa har gått fram och tillbaka i korridoren och bankat i väggen och ropat under stora delar av dagen.”

Den Första beskrivningen utgår från personalens arbetssituation och beskriver inte den enskildes situation. Beskriv istället vad du iakttagit under dagen.

Exempel 2:

”kalle Verkar förvirrad”  Detta är en tolkning som någon gjort, beskriv istället vilka iakttagelser du gjort, till exempel kan du skriva: ”kalle har vid flera tillfällen under dagen talat osammanhängande och kunde inte minnas var han bor.”

Ej genomförda insatser

Dokumentation av genomförda/inte genomförda insatser

Dokumentera om insatsen ej genomförts på begäran eller skäl från individen eller om det var verksamheten som gjorde att insatsen uteblev, till exempel på grund av personalbrist.

Exempel:

”2020-04-07 Tobias ringer och berättar att hon ska resa bort på fredag och inte kan ta emot planerat stöd. Tobias kommer tillbaka på måndag eftermiddag.”

När en insats inte genomförts på grund av en brist i verksamheten (exempelvis personalbrist) ska det utöver en journalanteckning även upprättas en avvikelse som arbetsplatsen sedan använder som underlag i sitt förbättringsarbete.[1] [2] [3] Läs mer om avvikelser under Avvikelser och Lex Sarah.

Dokumentation enligt HSL

Som personal kan du få uppdrag att utföra delegerade Hälso- och sjukvårdsinsatser. Delegation för dessa insatser får du av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utförda hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras inom ramen för hälso- och sjukvårdsjournalen, vilken inte är densamma som den sociala journalen. Dokumentationen är utformad på olika sätt i olika kommuner och kan till exempel kallas för vårdprocesser eller vårdplan och upprättas legitimerad personal inom den kommunala hälso- och sjukvården.

Skaffa dig kunskap om vilka lokala rutiner som finns kring dokumentation för din arbetsplats
och fråga gärna din arbetsgrupp om dokumentationen.

Det kan ibland upplevas svårt att skilja mellan vad som är HSL och SoL/LSS-dokumentation. En utgångspunkt kan vara att det som beviljats i uppdraget från biståndshandläggaren ska dokumenteras i den sociala dokumentationen och det som har ordinerats av Hälso- och sjukvårdspersonal så som sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut ska dokumenteras i HSL dokumentationen.[4]


Extra

Socialstyrelsen: Dokumentation – Vad ska dokumenteras i socialtjänsten?

https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/dokumentation-vad-ska-dokumenteras-i-socialtjansten

https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/journal-inom-socialtjansten


Referenser

[1] https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/dokumentation-vad-ska-dokumenteras-i-socialtjansten

[2] Carlsson och Nilsson (2016), ”Social dokumentation i handläggning och genomförande”

[3] https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/journal-inom-socialtjansten

[4] https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/dokumentation/patientjournal/

[5] https://www.ivo.se/sok/?q=lex%20sarah&time=a&type=w,d&cat=